Descentralização e regionalização em saúde no Brasil e na Espanha: trajetórias, características e condicionantes / Decentralization and regionalization in health in Brazil and Spain: paths, features and constraints

Essa tese analisou, em perspectiva comparada, os processos de descentralização e regionalização dos sistemas de saúde no Brasil e na Espanha, no período de 1980 a 2012.Utilizando o referencial do institucionalismo histórico, fontes primárias foram trianguladas com a literatura secundária e consultas a especialistas. O recorte temporal buscou abranger o período de reformas dos sistemas de saúde (Espanha, com início em 1986; e Brasil, em 1990),marcado inicialmente pela redemocratização e reforma do Estado (Espanha, final dos anos1970; Brasil, final dos anos 1980) e estendendo-se até os dias atuais. A análise foi empreendida em dois momentos interrelacionados: o estudo da trajetória da descentralização mais geral do Estado; tomada como contexto para análise da descentralização e regionalização da saúde. Em ambos os momentos, foi identificado o grau de poder dos governos subnacionais e central, tendo em vista os marcos e características de cada uma das dimensões da descentralização (política, fiscal e administrativa). Nos dois casos estudados, a descentralização do Estado atua como condicionante para a descentralização da saúde,marcada pela ruptura de um modelo centralizado para um descentralizado. A análise comparada das trajetórias e características da descentralização e regionalização sanitária evidencia diferenças no que tange aos graus de poder e autonomia das esferas subnacionais e papel do governo central em cada uma das dimensões estudadas. A redemocratização, as pressões localistas / regionalistas (protagonismo dos municípios no Brasil e das Comunidades Autônomas na Espanha) e a descentralização político-territorial atuam como condicionantes desses processos. Na Espanha, há traços de continuidade na organização territorial dos serviços de saúde (regionalização), uma vez que a extensão do modelo de proteção social logrou uma ampla cobertura sanitária (populacional e territorial) antes da implementação do Sistema Nacional, condicionando a sequência da descentralização e regionalização da saúde.No Brasil, tais elementos estão menos presentes.

This thesis examined, in comparative perspective, processes of decentralization and regionalization of health systems in Brazil and Spain, from 1980 to 2012. Under the institutionalist reference, primary sources were triangulated with the secondary literature and consultation with experts. The time frame sought to cover the period of reforms in health systems (Spain, starting in 1986 and Brazil in 1990 ), initially marked by democratization and reform of State (Spain, late 1970s; Brazil, late 1980s) and extending to the present day. Theanalysis developed in two stages, which are interrelated: the study of the trajectory of the State’s decentralization; taken as context for analysis of health’s decentralization and regionalization. In both instances, the degree of power of subnational and central governments has been identified with a view landmarks and characteristics of each of the dimensions of decentralization (political, administrative and fiscal). In both cases, the State’s decentralization acts as a condition for health’s decentralization, marked by the rupture of a centralized to a decentralized model. A comparative analysis of the trajectories and characteristics of heath’s decentralization and regionalization in Brazil and Spain shows differences with respect to the degree of power and autonomy of subnational governments and the role of central government in each of the dimensions studied.

The return todemocracy, the localist / regionalist pressures (role of municipalities in Brazil and the Autonomous Communities in Spain) and the political-territorial decentralization act as determinants of these processes. In Spain, there are traces of continuity in the territorial organization of health (regionalization) services, since the extension of social protection model a chieved a broad health coverage (population and territory) before implementation of the National Health System, conditioning following the health’s decentralization and regionalization. In Brazil, these elements are less present.

Contratos, mecanismos de pago y poder de negociación: el caso del sistema de salud de Córdoba / Contracts, payment mechanisms and bargaining power: the case of Cordoba’s health care system

Objetivos: Analizar la estructura del mercado de servicios de salud de la Provincia de Córdoba durante el período 2003-2008, considerando las condiciones socio-económico-sanitarias locales, marco institucional, la historia de los actores más relevantes del sector, y las conductas adquiridas como respuesta a la estrategia combinada de tales actores. Métodos: Revisión de literatura, mapa de actores, encuestas de campo a establecimientos de segundo y tercer nivel en los sectores públicos y privados de los departamentos de Ciudad de Córdoba, Calamuchita y Tercero Arriba. Resultados: Córdoba aparece como un caso de estructura de mercado de competencia monopolística, con pocos competidores por especialidad y alta presencia de instituciones líderes. Conclusiones: La diferenciación vertical de producto se constituye en la estrategia elegida por los jugadores donde la infraestructura es el primer criterio para definir la competencia, seguido por la tecnología, ambos indicadores de calidad tanto para pacientes como de financiadores

Objectives: To analyze the market structure of healthcare services in the province of Cordoba for the period 2003-2008, considering socio-economic and local health conditions, institutional framework, history of most relevant actors, and behaviors acquired as a response to their combined strategies. Methods: Literature review, stakeholder analysis and field surveys of public and private providers at second and third level of care for the departments of the City of Córdoba, Calamuchita and Tercero Arriba. Results: Cordoba appears as a case of monopolistic competition, with few competitors, high presence of leading institutions and vertical product differentiation as the strategy chosen by the players. Conclusions: Infrastructure is the first criterion to define competition, followed by technology, for both indicators of perceived or actual quality of both patients and financiers

A implementação da assistência farmacêutica básica no nível municipal do estado do Rio de Janeiro na perspectiva de atores relevantes / The basic implementation of pharmaceutical care at the municipal level of the State of Rio de Janeiro from the perspective of relevant stakeholders

A Portaria GM/MS nº 176/1999 introduziu o financiamento compartilhado pelas três esferas de governo (União, estados e municípios) para aquisição dos medicamentos da atenção básica. Tal inovação trouxe grandes desafios aos municípios na assunção de suas atribuições inerentes ao processo de descentralização da assistência farmacêutica no âmbito da Política Nacional de Medicamentos (PNM), instituída pela Portaria GM/MS 3916/1998. Este estudo buscou evidenciar os fatores que influenciam a implementação da assistência farmacêutica em três municípios selecionados, de acordo com a percepção de atores identificados como relevantes. O trabalho foi desenhado como uma pesquisa qualitativa, de estratégia metodológica descritiva. Os dados foram obtidos de entrevistas com atores-chave identificados a partir da construção de um modelo lógico. Os resultados encontrados evidenciam que o panorama da assistência farmacêutica nos municípios estudados está muito aquém das diretrizes e prioridades expressas na PNM. De forma geral, os gestores entrevistados diagnosticaram como insuficientes os recursos humanos, financeiros, estruturais e administrativos. Foi apontada a existência de deficiências importantes nos processos que compõem o chamado Ciclo da Assistência Farmacêutica, destacando-se os problemas com a aquisição, armazenamento, dispensação e uso racional de medicamentos.

Regionalização da Assistência à Saúde no Norte Fluminense: uma avaliação da assistência hospitalar / Regionalization of Health Care in the North Fluminense: an evaluation of hospital care

Após a publicação da Norma Operacional de Assistência à Saúde (NOAS), a regionalização assume papel de destaque como nova estratégia para ampliar o acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de atenção. Apesar das dificuldades na operacionalização da Norma, o Ministério da Saúde reiterou a escolha do modelo regionalizado ao editar o Pacto pela Saúde, no ano de 2006.Este estudo se propõe a avaliar o impacto deste modelo no acesso à atenção hospitalar na Região Norte do Estado do Rio de Janeiro entre os anos de 2002 a 2007. O período pesquisado compreende o espaço temporal entre a edição da NOAS e o ano seguinte à publicação do Pacto pela Saúde. A intenção é acompanhar os avanços na assistência à população adscrita, o que, em última instância, avalia o ganho no acesso ao sistema de saúde.As dimensões metodológicas trabalhadas, partindo da abordagem teórica sobre o modelo regionalizado em nível internacional, analisam os instrumentos legislativos editados, a estrutura de oferta de serviços no âmbito loco-regional e os aspectos voltados aos tetos financeiros municipais.Na apresentação dos dados, o estudo se concentrou na assistência hospitalar. Fatores como capacidade instalada de leitos regionais, número programado e realizado de internações, custo total das internações ocorridas serão abordados.As questões referentes ao financiamento serão discutidas com foco no custeio da atenção regional e na programação pactuada e integrada (PPI) entre os gestores.Os resultados obtidos confirmam que o modelo regionalizado não trouxe avanços sobre o acesso dos usuários ao sistema de saúde local. Para isso, contribuíram a estruturação de redes de saúde incapazes de atender a demanda adscrita, um orçamento insuficiente que não garante o redimensionamento da capacidade instalada de serviços ou o atendimento às migrações intermunicipais, além da ausência de mecanismos que estimulem a coalizão entre os gestores municipais de saúde.

Caminhos e (des)caminhos da descentralização da vigilância sanitária em municípios do interior do estado de São Paulo / Path and (un)paths of descentralization of health surveillance in cities the state of São Paulo

A construção do SUS, ao longo de décadas recentes, tem sido espaço de relevantes conquistas, a despeito de conflitos e dificuldades. Observa-se, porém, que a municipalização da vigilância sanitária (Visa) não acompanhou o ritmo e a intensidade geral do processo. O presente estudo discute e analisa os aspectos da municipalização das ações de vigilância sanitária, na percepção de seus gestores, com ênfase no desenvolvimento deste processo no município e seus determinantes políticos, técnicos e administrativos. O cenário da pesquisa foi composto por cinco municípios do interior do Estado de São Paulo, na área de abrangência da então Direção Regional de Saúde de Botucatu, em gestão plena do sistema de saúde. As informações foram colhidas por meio de entrevistas semi-estruturadas e trabalhadas em abordagem qualitativa buscando a construção de categorias e unidades discursivas explicativas do processo estudado. Ao final, aponta que, na visão dos gestores municipais, se evidenciaram vários conflitos. Verificou-se o comprometimento do desenvolvimento das ações de vigilância sanitária diante da figura da ingerência política de prefeitos, vice-prefeitos e vereadores que priorizam interesses individuais do setor regulado em detrimento de normas sanitárias. Outro aspecto destacado foi a posição secundária atribuída às vigilâncias na estrutura e nas prioridades da saúde municipal, explicitando por que o processo de municipalização de suas ações não transcorreu na mesma velocidade e profundidade das ações assistenciais. Constataram-se equipes de vigilância sanitária desmotivadas, com baixa qualificação, com rotatividade dos componentes, cingidas pelo estigma do setor como área de trabalho permeada por relações conflituosas. Demonstrou-se também que os gestores municipais da área não detêm o controle dos recursos financeiros disponibilizados para vigilância sanitária, recursos provenientes das pactuações e termos de ajuste de metas...

Descentralização da saúde: situação da gestão estadual um retrato em preto e branco sem retoque / Decentralization of health: the situation of the State government

Este estudo procura descrever o impacto do processo de descentralização das ações e dos serviços de saúde, no âmbito da Gestão estadual, no período de 1993 a 2000. Busca identificar os principais problemas, impasses e dificuldades motivadas pela mudança do modelo e aquelas induzidas pela forma como foi implantado o processo de descentralização no Brasil. Questiona a existência de uma "crise de identidade" ocorrida no âmbito da gestão estadual, supostamente provocada e pela indefinição dos papeis e competências das três esferas de governo e pela fragilidade técnico-operacional das Secretarias Estaduais de Saúde - SES. Nessa perspectiva, analisa a situação das SES e se o "estado de fragilidade e paralisia técnica" pode ser entendido como resposta política às propostas das NOBs-Normas Operacionais Básicas.

Atenção psicossocial, clínica ampliada e território: a reforma psiquiátrica e os novos serviços de saúde mental / Psychosocial care, expanded clinical and territory: the psychiatric reform and the new mental health services

Este estudo tem como objeto a análise dos centros de atenção psicossocial. Considera que a adoção do modelo da atenção psicossocial demanda a inserção e a responsabilização territorial. Investiga os efeitos da territorialização para a clínica e a organização dos serviços. Apresenta a Reforma Psiquiátrica brasileira como parte de um processo mais amplo de transformação da política pública de saúde. Situa a influência da crítica ao paradigma psiquiátrico e do Sistema Único de Saúde no desenvolvimento de experiências locais de reorientação da assistência psiquiátrica. Elege como campo de pesquisa a configuração dos centros de atenção psicossocial da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro, apontando seus avanços e impasses.

1ª Conferência Estadual de Saúde: relatórios-síntese; resumos das mesas / 1st Health State Conference: reports-synthesis; summaries

As conferências säo espaços políticos, sociais e democráticos em que síntese e resumos das propostas feitas e deliberaçöes visando a prevençäo, preservaçäo e melhoria da saúde da populaçäo. Reflete que nesses encontros têm sido formuladas políticas e estratégias que permitiram chegar à Reforma Sanitária e ao Sistema Unico de Saúde

El descentralismo / Descentralization

En esta segunda edición, el autor sigue planteando al presente, problemas no resueltos y alternativas de sorprendente vigencia, ofreciéndonos una visión del Perú, cincuenta y cinco años después. Propone un descentralismo productivo que resuelva problemas del centralismo, la pobreza y la ausencia de planificación; así también plantea la tesis precursora de combinar regiones transversales y horizontales considerando el mar y los ríos no como fronteras sino como elementos claves de dicha articulación